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國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制(zhì)的指導意見

國辦發〔2024〕38号

各省、自治區(qū)、直轄市人(rén)民政府，國務院各部委、各直屬機構：

為(wèi)積極應對人(rén)口老齡化、就業形式多(duō)樣化，适應人(rén)口流動和(hé)參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制(zhì)度根基，經國務院同意，現就健全基本醫(yī)療保險參保長效機制(zhì)提出以下意見。

一、總體(tǐ)要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為(wèi)指導，全面貫徹落實黨的二十大(dà)和(hé)二十屆二中、三中全會(huì)精神，完整準确全面貫徹新發展理(lǐ)念，加快構建新發展格局，着力推動高(gāo)質量發展，堅持以人(rén)民為(wèi)中心的發展思想，深入實施全民參保計(jì)劃，強化部門(mén)聯動，加快補齊短(duǎn)闆，分類精準施策，優化參保結構，提高(gāo)參保質量，維護群衆依法參保權益，在高(gāo)質量發展中增進民生(shēng)福祉，切實解決好群衆看病就醫(yī)的後顧之憂。

——明(míng)晰各方責任，落實依法參保。落實公民依法參加基本醫(yī)保的權利和(hé)義務，引導公民增強自身健康第一責任人(rén)意識和(hé)主動參保意識，推動用人(rén)單位依法履行(xíng)繳費義務，壓實各級政府及部門(mén)責任，形成政府主導、部門(mén)協同、基層動員、單位履責、個(gè)人(rén)盡責的共建共治共享格局。

——完善政策措施，鼓勵連續參保。規範統一參保管理(lǐ)服務，完善激勵約束、分類資助參保等措施，有(yǒu)效調動基層積極性，健全參保長效機制(zhì)，形成良好參保局面。

——提升服務質量，強化有(yǒu)感參保。從參保登記、申報繳費、管理(lǐ)服務、動員宣傳、績效考核、待遇保障等多(duō)方面采取綜合性舉措，持續深化改革，提升醫(yī)保服務便捷性、可(kě)及性和(hé)定點醫(yī)藥機構服務規範性，不斷提高(gāo)參保群衆滿意度和(hé)獲得(de)感。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。進一步放開(kāi)放寬在常住地、就業地參加基本醫(yī)保的戶籍限制(zhì)。特大(dà)城市、超大(dà)城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小(xiǎo)學生(shēng)、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大(dà)城市要取消靈活就業人(rén)員、農民工、新就業形态人(rén)員在就業地參加基本醫(yī)保的戶籍限制(zhì)，做(zuò)好在就業地參加職工醫(yī)保工作(zuò)。鼓勵大(dà)學生(shēng)在學籍地參加居民醫(yī)保，落實參保相關政策，抓好大(dà)學生(shēng)參加居民醫(yī)保擴面工作(zuò)。

落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人(rén)員的職工醫(yī)保（含生(shēng)育保險）費政策，并确保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生(shēng)育保險待遇。支持職工醫(yī)保個(gè)人(rén)賬戶用于支付參保人(rén)員近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人(rén)繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發生(shēng)的個(gè)人(rén)自付醫(yī)藥費用。适應就業形式多(duō)樣化，研究完善靈活就業人(rén)員參保繳費方式。

（三）完善待遇政策。在鞏固住院待遇水(shuǐ)平基礎上(shàng)，可(kě)根據經濟社會(huì)發展水(shuǐ)平和(hé)醫(yī)保基金承受能力，穩步提升基本醫(yī)保門(mén)診保障水(shuǐ)平。有(yǒu)條件的地區(qū)可(kě)将居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門(mén)診保障，并向基層醫(yī)療機構傾斜，引導群衆在基層就醫(yī)。

建立對居民醫(yī)保連續參保人(rén)員和(hé)零報銷人(rén)員的大(dà)病保險待遇激勵機制(zhì)。自2025年起，對斷保人(rén)員再參保的，可(kě)降低(dī)大(dà)病保險最高(gāo)支付限額；對連續參加居民醫(yī)保滿4年的參保人(rén)員，之後每連續參保1年，可(kě)适當提高(gāo)大(dà)病保險最高(gāo)支付限額。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人(rén)員，次年可(kě)提高(gāo)大(dà)病保險最高(gāo)支付限額。連續參保激勵和(hé)零報銷激勵，原則上(shàng)每次提高(gāo)限額均不低(dī)于1000元，累計(jì)提高(gāo)總額不超過所在統籌地區(qū)大(dà)病保險原封頂線的20%。居民發生(shēng)大(dà)病報銷并使用獎勵額度後，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之後再次參保的，連續參保年數(shù)重新計(jì)算(suàn)。具體(tǐ)政策标準由各省份根據醫(yī)保基金承受能力等實際情況确定。

自2025年起，除新生(shēng)兒等特殊群體(tǐ)外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續參保的人(rén)員，設置參保後固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續參保的，每多(duō)斷保1年，原則上(shàng)在固定待遇等待期基礎上(shàng)增加變動待遇等待期1個(gè)月，參保人(rén)員可(kě)通(tōng)過繳費修複變動待遇等待期，每多(duō)繳納1年可(kě)減少(shǎo)1個(gè)月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上(shàng)的，修複後固定待遇等待期和(hé)變動待遇等待期之和(hé)原則上(shàng)不少(shǎo)于6個(gè)月。繳費參照當年參保地的個(gè)人(rén)繳費标準。等待期具體(tǐ)标準由各省份根據自身情況确定。

三、優化管理(lǐ)服務

（四）準确掌握參保情況。國家(jiā)醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據庫，實現“一人(rén)一檔”管理(lǐ)，定期将未參保人(rén)員信息推送至省級醫(yī)保部門(mén)。省級醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)掌握本地區(qū)常住人(rén)口、戶籍人(rén)口、參保人(rén)員、未參保人(rén)員等信息，定期更新全民參保數(shù)據庫。發揮各地基層網格化管理(lǐ)優勢，對于人(rén)戶分離的應參保未參保人(rén)員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續做(zuò)好重複參保治理(lǐ)工作(zuò)，優化新增參保登記，提升參保質量。

（五）協同開(kāi)展參保動員。每年9月開(kāi)展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動。廣泛發動各級醫(yī)保部門(mén)、經辦服務機構、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門(mén)及企事業單位開(kāi)展宣傳動員，充分發揮傳統媒體(tǐ)和(hé)新媒體(tǐ)作(zuò)用，創新宣傳形式，豐富宣傳載體(tǐ)，講好醫(yī)保故事，回應社會(huì)關切，讓群衆充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵禦疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作(zuò)用，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理(lǐ)念，營造良好參保氛圍。鼓勵有(yǒu)條件的地區(qū)探索以家(jiā)庭為(wèi)單位組織動員參保。積極依托社會(huì)力量，發揮志(zhì)願宣講員、形象大(dà)使等作(zuò)用，培養一支懂醫(yī)保、有(yǒu)熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。

（六）大(dà)力提升服務能力。推動落實出生(shēng)醫(yī)學證明(míng)、戶口登記、醫(yī)保參保、社會(huì)保障卡申領等“出生(shēng)一件事”集成化辦理(lǐ)，簡化手續，優化流程，促進監護人(rén)為(wèi)新生(shēng)兒在出生(shēng)當年參保。醫(yī)保部門(mén)和(hé)稅務部門(mén)要豐富參保繳費方式，拓展個(gè)人(rén)繳費及納入醫(yī)保結算(suàn)的醫(yī)藥費用查詢渠道(dào)，為(wèi)參保人(rén)員提供線上(shàng)線下多(duō)樣化、便捷化的參保繳費等服務。用3年時(shí)間(jiān)逐步統一全國居民醫(yī)保集中征繳期。發揮商業銀行(xíng)、商業保險機構等網點作(zuò)用，延伸醫(yī)保公共服務。健全完善個(gè)人(rén)信息授權查詢和(hé)使用機制(zhì)，助力參保人(rén)員在購買商業健康保險等方面獲得(de)便捷服務。

（七）切實改善就醫(yī)體(tǐ)驗。加強定點醫(yī)藥機構管理(lǐ)，增強醫(yī)藥服務可(kě)及性。積極創造條件，将自願申請(qǐng)且符合條件的村衛生(shēng)室納入醫(yī)保結算(suàn)範圍，推動實時(shí)結算(suàn)。推進村衛生(shēng)室合理(lǐ)配備國家(jiā)集采藥品，方便農村居民就近看病就醫(yī)，更好推進分級診療。加強定點醫(yī)藥機構監管，加大(dà)對欺詐騙保等違法違規行(xíng)為(wèi)的整治力度，用好醫(yī)保基金，減輕群衆醫(yī)藥費用負擔。大(dà)力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電(diàn)子憑證）、社會(huì)保障卡（含電(diàn)子社保卡）、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務應用。

四、強化部門(mén)協同

（八）明(míng)确部門(mén)職責。醫(yī)保部門(mén)統籌做(zuò)好參保動員、預算(suàn)編制(zhì)、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作(zuò)，加強醫(yī)保基金管理(lǐ)和(hé)監督。人(rén)力資源社會(huì)保障等部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)協同做(zuò)好參保登記工作(zuò)。稅務部門(mén)做(zuò)好征收工作(zuò)和(hé)繳費服務，及時(shí)回傳繳費信息，加強與醫(yī)保部門(mén)數(shù)據比對，協助做(zuò)好參保動員工作(zuò)。财政部門(mén)按職責對基本醫(yī)保基金的收支、管理(lǐ)情況實施監督，審核并彙總編制(zhì)基本醫(yī)保基金預決算(suàn)草案，及時(shí)落實各級财政補助資金。教育部門(mén)積極配合醫(yī)保部門(mén)，加強工作(zuò)協同與數(shù)據共享，不斷提高(gāo)學生(shēng)基本醫(yī)保參保水(shuǐ)平，不得(de)以任何形式強制(zhì)或變相強制(zhì)學生(shēng)購買商業保險産品。

（九）強化部門(mén)聯動。醫(yī)保部門(mén)與公安部門(mén)加強配合，做(zuò)好參保人(rén)員信息與人(rén)口信息數(shù)據比對。醫(yī)保部門(mén)與人(rén)力資源社會(huì)保障部門(mén)共同支持社會(huì)保險業務協同聯動，協助做(zuò)好領取失業保險金人(rén)員繳納職工醫(yī)保（含生(shēng)育保險）費工作(zuò)。各級公安、衛生(shēng)健康、醫(yī)保、人(rén)力資源社會(huì)保障部門(mén)積極配合，做(zuò)好新生(shēng)兒“出生(shēng)一件事”服務。衛生(shēng)健康部門(mén)合理(lǐ)編制(zhì)區(qū)域衛生(shēng)規劃，優化醫(yī)療資源配置，加強醫(yī)療機構行(xíng)為(wèi)監管。醫(yī)保部門(mén)加強與衛生(shēng)健康部門(mén)聯動，推動醫(yī)療費用增長合理(lǐ)有(yǒu)度且與經濟社會(huì)發展水(shuǐ)平、醫(yī)保籌資水(shuǐ)平和(hé)群衆承受能力相适應。醫(yī)保部門(mén)加強與民政、衛生(shēng)健康等部門(mén)聯動，動員引導社會(huì)力量依法規範參與醫(yī)療救助活動。醫(yī)保部門(mén)會(huì)同有(yǒu)關部門(mén)推動基本醫(yī)保與商業保險協同發展，加強多(duō)層次醫(yī)療保障銜接。

（十）推進信息共享。醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)掌握參保人(rén)員變動信息，為(wèi)擴大(dà)參保覆蓋面和(hé)治理(lǐ)重複參保提供數(shù)據支撐。各有(yǒu)關部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)在符合國家(jiā)數(shù)據安全管理(lǐ)和(hé)個(gè)人(rén)信息保護有(yǒu)關規定的前提下，依托各地大(dà)數(shù)據平台等渠道(dào)，及時(shí)共享公民出生(shēng)、死亡和(hé)戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校(xiào)學生(shēng)、就業人(rén)員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫(yī)療保險等的有(yǒu)關信息。具體(tǐ)共享形式由各地有(yǒu)關部門(mén)協商确定。

五、保障措施

（十一）加強組織領導。把堅持和(hé)加強黨的領導貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和(hé)全過程。各有(yǒu)關部門(mén)要按照職責分工，強化系統聯動，同向發力，共同推動參保擴面工作(zuò)。地方各級人(rén)民政府要高(gāo)度重視(shì)，采取有(yǒu)效措施，加強指導督促，紮實做(zuò)好參保擴面工作(zuò)。各級醫(yī)保部門(mén)要全力抓好參保工作(zuò)，實現參保規模穩中有(yǒu)升、參保質量不斷提高(gāo)。統籌地區(qū)要考慮當前與長遠，堅持盡力而為(wèi)、量力而行(xíng)，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門(mén)協同等方面抓好貫徹實施，逐步規範并合理(lǐ)調整有(yǒu)關政策，加強精準測算(suàn)，确保各項措施平穩落地，保障基金運行(xíng)安全平穩可(kě)持續。重大(dà)事項及時(shí)請(qǐng)示報告。

（十二）強化綜合評價。建立健全參保工作(zuò)綜合評價體(tǐ)系，确保壓實責任。各地在落實目标責任中要防止“一刀切”和(hé)層層加碼，避免增加基層負擔。

（十三）保障資金支持。各地區(qū)按規定落實經費保障政策。有(yǒu)條件的地區(qū)可(kě)根據參保計(jì)劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。财政部、國家(jiā)醫(yī)保局将各地參保工作(zuò)等績效情況作(zuò)為(wèi)分配中央财政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）的調節系數(shù)。

國務院辦公廳

2024年7月26日

（本文有(yǒu)删減）

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（來(lái)源：國家(jiā)醫(yī)保局）